Bulletin d'adhésion à l'ADOPTA

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Activité de la structure

Vous êtes une collectivité (commune, EPCI, département, syndicat d’assainissement)

Nombre d'habitants < ou = 10 000 (300 €)
Nombre d'habitants 10 000 < nbe hbts < ou = 100 000 (350 €)
Nombre d'habitants 100 000 < nbe hbts < ou = 250 000 (400 €)
Nombre d'habitants > 250 000 (500 €)

1 seul choix possible

Vous êtes:

Personnes physiques dont étudiants, retraités…(30 €)
Structures associatives, bailleurs sociaux, EPTB* , EPAGE* , structures porteuses de SAGE* , structures assimilées (350 €)

1 seul choix possible *Structures porteuses sans fiscalité propre, ou sans ressources propres

Vous êtes une activité économique:

Nombre de salariés : < ou = 10 (400 €)
Nombre de salariés :10 < nb < ou = 50 (500 €)
Nombre de salariés :50 < nb < ou = 250 (600 €)
Nombre de salariés :250 < nb < ou = 1 000 (800 €)
Nombre de salariés > 1 000 (1000 €)

1 seul choix possible

Echelle *

Locale
Régionale*
Nationale*

*Dans le cas d’une adhésion à l’échelle régionale ou nationale, veuillez remplir le champ ci-dessous.

Merci d’indiquer dans ce champ les coordonnées des responsables d’agence des différentes antennes régionales ou nationales: Nom et prénom / Ville / Tél / Mail

Modalités de versement *

Par chèque bancaire libellé à l’ordre de l’ADOPTA
Par virement bancaire - Crédit Agricole Nord de France - 16706050125394266813543

Accord RGPD *

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Bulletin d’adhésion à l’ADOPTA

BULLETIN D'ADHÉSION ADOPTA

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